Prendre de l'avance sur le choléra et laisser le choléra derrière soi

La "grande puanteur

L'histoire de John Snow est célèbre parmi les épidémiologistes. Imaginez les rues de Londres en 1854 : animées, bordées d'étables, d'abattoirs et d'usines à graisse. Son réseau d'égouts est envahi par toutes sortes de contaminants. La puanteur est omniprésente. Insupportable. Pour y remédier, le gouvernement oblige les gens à jeter leurs déchets dans la Tamise. Soudain, des milliers de personnes tombent malades du choléra. Des centaines d'autres commencent à mourir, déshydratés, fiévreux, leur lit étant imprégné d'une diarrhée sanglante.

Snow, obstiné obstétricien, refuse l'idée que le "mauvais air" soit le coupable de cette horrible épidémie. Il dresse une carte des maisons des familles malades et localise le foyer d'infection avec une précision incroyable jusqu'à un point d'évacuation des eaux usées sur Broad Street. Il arrache la poignée de la pompe à eau, met fin à l'épidémie et gagne la bataille. Ce n'était pas de l'air vicié, mais de l'eau viciée. Ce n'est pas une particule que nous avons respirée mais, hélas, un germe que nous avons ingéré.

Il est surprenant que le choléra soit encore un problème alors qu'il n'est plus un mystère

La découverte de Snow a incité les responsables politiques à adopter en 1858 une loi et à mettre en œuvre des travaux publics pour empêcher les eaux usées de se déverser dans la Tamise. À elle seule, cette mesure a pratiquement éliminé le risque d'une nouvelle épidémie à Londres.

En 1879, Louis Pasteur a testé les premiers vaccins contre le choléra sur des poulets et d'autres animaux. Puis, en 1884, Jaume Ferran a isolé un vaccin à partir de patients malades à Marseille, qui a été utilisé pour inoculer massivement 30 000 personnes en Espagne. Depuis l'époque victorienne, il est possible d'endiguer une épidémie. Aujourd'hui, nous disposons de vaccins anticholériques oraux (OCV) et de traitements très efficaces.

Au XXe siècle, les microbiologistes ont découvert que les copépodes, petits crustacés aquatiques vivant en eau douce et en eau salée, étaient un vecteur important et que des températures et des précipitations supérieures à la moyenne réveillaient les bactéries qui, autrement, seraient restées silencieuses.

Les prévisions météorologiques du 21e siècle sont assez fiables pour prédire quand, où et avec quelle probabilité une période chaude de fortes pluies se produira. Nous avons accès aux données épidémiologiques et à d'autres informations sur l'accès à l'eau potable, les infrastructures et l'activité socio-économique. La pauvreté, les conflits et l'exposition à des phénomènes météorologiques extrêmes tels que les cyclones et les moussons exacerbent le risque de choléra, en particulier lorsque les gens n'ont pas d'autre choix que d'utiliser de l'eau contaminée.

Avec les connaissances accumulées au cours des deux cents dernières années, nous devrions disposer de suffisamment d'outils et de stratégies pour prévenir, contrôler et éliminer une maladie qui a sa place dans une bibliothèque, entre les tomes volumineux sur la peste noire du 14e siècle et la grippe espagnole du 20e siècle. Tragiquement, ce n'est pas le cas.

Les germes se développent dans un contexte d'inégalités socio-économiques, de pauvreté et de conflits non résolus.

Bien qu'il soit tout à fait évitable, le choléra n'est pas derrière nous. Un quart du XXIe siècle, il infecte encore 3 millions de personnes et en tue 95 000 chaque année. Le fardeau est le plus lourd dans les pays qui peuvent le moins se le permettre.

Imaginez les rues du Yémen, déchirées par la guerre, au printemps 2017. Elles sont aussi animées, chaudes et contaminées que les rues du Londres de Snow. Les hôpitaux ont été bombardés. Les ordures s'accumulent dans les rues. L'eau potable est rare. Depuis six mois, le pays est en proie à une implacable épidémie de choléra. 1,2 million de personnes sont malades, dont la moitié sont des enfants. 2 500 personnes sont mortes. Des infirmières et des médecins épuisés sont désespérés, poursuivant l'épidémie, essayant de gérer une charge de travail croissante, sans équipement, sans ressources. Enfin, nous sommes en octobre. Seize mois se sont écoulés depuis le début de l'épidémie. Dans un contexte de grande insécurité et de restrictions d'accès, les premières doses de vaccins anticholériques oraux (OCV) commencent à arriver.

La fin de la guerre n'est pas en vue. Il faudra de nombreuses années pour reconstruire et se remettre des ravages qu'elle a causés. En attendant, le choléra reste une menace. Peut-on mieux le gérer ?

Garder une longueur d'avance sur le problème pendant que vous pouvez le résoudre

La fragilité, les conflits et les crises humanitaires prolongées rendent beaucoup plus difficile l'investissement dans le type de solutions à long terme qui sont nécessaires. Ce n'est jamais une excuse pour renoncer à notre orientation stratégique sur la poursuite des politiques et des mesures qui peuvent, à terme, mettre le choléra derrière nous.

Mais le fait que, dans de nombreux endroits, ces solutions soient encore hors de portée ne doit pas non plus nous empêcher d'anticiper les pires conséquences du choléra. Attendre que les cas de choléra se multiplient pour réagir - même si la vitesse de réaction est rapide - n'est tout simplement pas assez rapide. Nous devons anticiper.

La preuve du concept est proche

Une coalition mondiale de plus de cinquante praticiens humanitaires et experts internationaux de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), de l'UNICEF, de l'Organisation internationale pour les migrations (OIM), ainsi que des scientifiques et des chercheurs des milieux de la médecine, de la santé publique et du climat, s'efforcent de vérifier si une action anticipatoire peut empêcher une épidémie de se transformer en crise au Yémen, au Mozambique et en République démocratique du Congo.

L'initiative pilote, qui fait partie d'un portefeuille plus large visant à intensifier l'action anticipatoire, est coparrainée par le Bureau de la coordination des affaires humanitaires des Nations unies (OCHA), le Groupe de travail mondial sur la lutte contre le choléra (GTFCC), le Partenariat pour une action précoces informée des risques (REAP), le gouvernement britannique et la Croix-Rouge, et financée par le Fonds central d'intervention pour les urgences humanitaires (CERF) des Nations unies.

D'ici à la fin de 2021, le groupe vise à mettre en place un mécanisme où 1) les données, 2) l'argent et 3) les actions sont préétablies pour anticiper la réponse aux épidémies de choléra. OCHA appelle cela un " cadre d'action anticipatoire ".

1. Les éléments déclencheurs

Le choléra est un phénomène multidimensionnel qui affecte les communautés de différentes manières et à différents moments, selon l'endroit où elles vivent. Les experts étudient l'utilisation combinée de modèles, d'outils et de données existants afin de mettre au point des déclencheurs appropriés permettant d'agir rapidement, lorsque le risque de choléra augmente et avant que les courbes d'épidémies ne commencent à grimper. Il s'agit notamment d'informations sur les points chauds, la mobilité humaine, l'eau et l'assainissement, les conflits, les données épidémiologiques, les prévisions météorologiques, la capacité opérationnelle, etc.

Selon l'endroit, plusieurs facteurs de risque peuvent aider à déterminer la probabilité d'une épidémie et à la devancer :

• Cas de choléra suspectés avant confirmation par le laboratoire ou cas signalés dans des localités voisines, afin d'anticiper les activités de préparation et d'intensifier les systèmes de surveillance.
• Des chocs soudains tels que des inondations, des sécheresses ou d'importantes vagues de déplacement.
• Une réduction de la couverture vaccinale ou une détérioration des conditions d'approvisionnement en eau et d'assainissement.
• La température, les précipitations et d'autres facteurs environnementaux prévisibles fourniront un délai supplémentaire significatif et aideront à cibler de manière dynamique les zones à risque, y compris les endroits où détecter l'eau contaminée.

2. Argent

Si les déclencheurs sont atteints dans l'un des trois pays pilotes, le CERF débloquera jusqu'à 10 millions de dollars US pour les agences de l'ONU afin de mettre en œuvre les activités prévues dans les plans préétablis.

3. Actions

Pour anticiper une épidémie probable, dès que le cadre d'action anticipatoire est activé, les agences vont :

• Fournir des kits d'hygiène, réparer et protéger les sources d'eau, commencer la chloration, installer des stations de lavage des mains, former et déployer des équipes d'intervention rapide.
• Fournir des équipements et moderniser les laboratoires ; former le personnel des laboratoires ; acheter des tests de diagnostic rapide ; évaluer et renforcer les systèmes de transport pour le transport des échantillons.
• Élaborer des plans de communication sur les risques et des plans communautaires ; évaluer la mobilité de la communauté et les lieux de transmission potentielle tels que les marchés ; et identifier les meilleurs endroits pour les interventions communautaires de santé publique.
• Demander, distribuer et administrer les VCO.
• Mettre en place des capacités communautaires de gestion des cas ; investir dans les mesures d'hygiène et la gestion des déchets dans les dispensaires ; acheter et prépositionner des fournitures, et veiller à ce que les dispensaires aient accès à l'eau potable.
• Coordonner avec les partenaires, y compris les ministères de la santé, afin de limiter les doublons et de déployer le financement et les ressources de la manière la plus efficace possible.

Le financement du CERF est préétabli pour une période allant jusqu'à dix-huit mois à partir du moment où le cadre d'action anticipatoire est en place. OCHA s'engage à faciliter et à partager l'évaluation indépendante de l'impact du projet pilote.

L'anticipation et les solutions à long terme sont à la fois urgentes et se renforcent mutuellement

Le changement climatique accroît le risque d'apparition de maladies transmissibles connues, ainsi que de nouvelles maladies dues à des agents pathogènes inconnus.

Dans le cas du choléra, il est essentiel d'accélérer la stratégie mondiale du GTFCC pour réduire les décès de 90 % et arrêter la transmission dans 20 pays d'ici à 2030. Ce plan est la voie la plus complète vers un monde où le choléra ne constitue plus une menace pour la santé publique. Il doit être soutenu. Cependant, en attendant d'y parvenir, nous devons reconnaître qu'il y aura encore beaucoup d'autres épidémies dans des endroits fragiles. Il est essentiel que nous les devancions si nous voulons mettre la maladie derrière nous.

C'est une occasion qui ne se présente qu'une fois par siècle.