Adelantarse al cólera y dejarlo atrás

El "gran hedor

La historia de John Snow es famosa entre los epidemiólogos. Imagínese las calles veraniegas de Londres en 1854: ajetreadas, repletas de establos, mataderos y antros de grasa. Su sistema de alcantarillado invadido por todo tipo de contaminantes. El hedor es penetrante. Insoportable. Para paliarlo, el gobierno ordena que la gente empiece a verter sus residuos en el río Támesis. De repente, miles de personas empiezan a enfermar de cólera. Cientos más empiezan a morir, deshidratados, febriles, con las camas empapadas de diarrea sanguinolenta.

Snow, un obstinado obstetra, rechaza la idea de que el "aire viciado" sea el culpable del horrendo brote. Traza un mapa de las casas de las familias enfermas y rastrea el foco de infección con increíble precisión hasta un punto de alcantarillado en Broad Street. Arranca la manivela de la bomba de agua, detiene el brote y gana la discusión. No era "aire malo" sino "agua mala". No fue una partícula que respiramos sino, por desgracia, un germen que ingerimos.

Es desconcertante que el cólera siga siendo un problema cuando ya no es un misterio

El descubrimiento de Snow impulsó a los políticos en 1858 a aprobar un proyecto de ley e implantar obras públicas para evitar que las aguas residuales pasaran al río Támesis. Sólo con eso casi se eliminó el riesgo de otro brote en Londres.

En 1879, Louis Pasteur probó las primeras vacunas contra el cólera en pollos y otros animales. Más tarde, en 1884, Jaume Ferran aisló una vacuna de pacientes enfermos en Marsella que se utilizó para inocular masivamente a 30.000 personas en España. La contención de un brote ha sido posible desde la época victoriana. Hoy disponemos de vacunas orales contra el cólera (VCO) y tratamientos muy eficaces.

En el siglo XX, los microbiólogos descubrieron que los copépodos, pequeños crustáceos acuáticos que viven en agua dulce y salada, son uno de los principales vectores y que las temperaturas superiores a la media y las precipitaciones despiertan a las bacterias, que de otro modo permanecerían inactivas.

Las previsiones meteorológicas del siglo XXI son bastante sólidas a la hora de predecir cuándo, dónde y con qué probabilidad se producirá un periodo cálido de lluvias torrenciales. Tenemos acceso a datos epidemiológicos y a otras informaciones sobre el acceso al agua potable, las infraestructuras y la actividad socioeconómica. La pobreza, los conflictos y la exposición a fenómenos meteorológicos extremos como ciclones y monzones agravan el riesgo de cólera, sobre todo cuando la gente no tiene más remedio que interactuar con agua contaminada.

Con los conocimientos acumulados en los últimos doscientos años, deberíamos tener suficientes herramientas y estrategias para prevenir, controlar y eliminar una enfermedad que pertenece a una biblioteca, entre voluminosos tomos sobre la peste negra del siglo XIV y la gripe española del siglo XX. Trágicamente, no es así.

Los gérmenes prosperan en la desigualdad socioeconómica, la pobreza y los conflictos no resueltos

A pesar de ser totalmente prevenible, el cólera no ha quedado atrás. A un cuarto del siglo XXI, sigue infectando a 3 millones de personas y matando a 95.000 cada año. La carga es mayor en los países que menos pueden permitírselo.

Traslade su imaginación a las calles de Yemen devastadas por la guerra en la primavera de 2017. Tan concurridas, tan calurosas y tan contaminadas como las calles del Londres de Snow. Los hospitales han sido bombardeados. La basura se amontona en las calles. El agua limpia escasea. Desde hace seis meses, el país está asolado por un implacable brote de cólera. Hay 1,2 millones de enfermos, la mitad niños. Han muerto 2.500. Enfermeras y médicos quemados están desesperados, persiguiendo la epidemia, tratando de gestionar una carga de casos que se multiplica, sin equipamiento, sin recursos. Finalmente, estamos en octubre. Han pasado dieciséis meses desde que estalló la epidemia. En medio de una gran inseguridad y restricciones de acceso, empiezan a llegar las primeras dosis de vacunas orales contra el cólera.

El final de la guerra no está a la vista. Harán falta muchos años para reconstruir y recuperarse de la devastación que ha causado. Mientras tanto, el cólera sigue siendo una amenaza. ¿Puede gestionarse mejor?

Adelántese al problema mientras pueda resolverlo

La fragilidad, los conflictos y las crisis humanitarias prolongadas hacen mucho más difícil invertir en el tipo de soluciones a largo plazo que se necesitan. Esto no es excusa para dejar de centrarnos estratégicamente en la búsqueda de políticas y medidas que puedan acabar con el cólera.

Pero el hecho de que en muchos lugares estas soluciones estén aún fuera de nuestro alcance tampoco debe impedirnos adelantarnos a sus peores consecuencias. Esperar a que crezcan los casos de cólera para reaccionar -incluso cuando la velocidad de reacción es rápida- no es suficiente. Tenemos que anticiparnos.

La prueba de concepto está cerca

Una coalición mundial de más de cincuenta profesionales humanitarios internacionales y expertos mundiales de la Organización Mundial de la Salud (OMS), UNICEF, la Organización Internacional para las Migraciones (OIM), así como científicos e investigadores de las comunidades médica, de salud pública y climática, están trabajando para probar si la acción anticipatoria puede impedir que un brote se convierta en una crisis en Yemen, Mozambique y la República Democrática del Congo.

La iniciativa piloto, que forma parte de una cartera más amplia para ampliar la acción anticipatoria, está copatrocinada por la Oficina de Coordinación de Asuntos Humanitarios de las Naciones Unidas (OCHA), el Grupo Mundial de Trabajo para el Control del Cólera (GTFCC), la Alianza para la Acción Temprana Informada sobre Riesgos (REAP), el Gobierno del Reino Unido y la Cruz Roja, y financiada por el Fondo Central para la Acción en Casos de Emergencia de las Naciones Unidas (CERF).

Para finales de 2021, el grupo pretende crear un mecanismo en el que 1) los datos, 2) el dinero y 3) las acciones estén preestablecidos para adelantar la respuesta a los brotes de cólera. La OCHA lo denomina "marco de Acción Anticipatoria".

1. Desencadenantes

El cólera es un fenómeno multidimensional que afecta a las comunidades de diferentes maneras y en diferentes momentos, dependiendo de dónde vivan. Los expertos están explorando el uso combinado de modelos, herramientas y datos existentes, para desarrollar desencadenantes apropiados que permitan actuar con prontitud, cuando el riesgo de cólera se dispara y antes de que las curvas de epi empiecen a subir. Esto incluye información sobre puntos calientes, movilidad humana, agua y saneamiento, conflictos, datos de epi, previsiones meteorológicas, capacidad operativa, etc.

Dependiendo del lugar, varios factores de riesgo podrían ayudar a determinar la probabilidad y adelantarse a un brote:

• Casos sospechosos de cólera antes de la confirmación del laboratorio o casos notificados en lugares cercanos para anticipar las actividades de preparación y ampliar los sistemas de vigilancia.
• Choques repentinos como inundaciones, sequías u olas de grandes desplazamientos.
• Reducción de la cobertura vacunal o deterioro de las condiciones de agua y saneamiento.
• La temperatura, la pluviosidad y otros factores medioambientales predecibles proporcionarán un plazo adicional significativo y ayudarán a seleccionar de forma dinámica las zonas de riesgo, incluido dónde detectar el agua contaminada.

2. Dinero

Si se cumplen los factores desencadenantes en cualquiera de los tres países piloto, el CERF entregará hasta 10 millones de dólares a los organismos de la ONU para la ejecución de las actividades incluidas en los planes preacordados.

3. Acciones

Para adelantarse a un probable brote, en cuanto se active el marco de Acción Anticipatoria, los organismos:

• Suministrarán kits de higiene; repararán y protegerán las fuentes de agua; iniciarán la cloración; instalarán estaciones de lavado de manos; y formarán y desplegarán equipos de respuesta rápida.
• Suministrar equipos y mejorar los laboratorios; formar al personal de laboratorio; adquirir pruebas de diagnóstico rápido; evaluar y reforzar los sistemas de transporte de muestras.
• Desarrollar comunicaciones de riesgo y planes comunitarios; evaluar la movilidad de la comunidad y los lugares de transmisión potencial, como los mercados; e identificar los mejores lugares para las intervenciones comunitarias de salud pública.
• Solicitar, distribuir y administrar OCV.
• Establecer capacidades de gestión de casos basadas en la comunidad; invertir en medidas de higiene y gestión de residuos en las clínicas de salud; adquirir y preposicionar suministros, y garantizar que las clínicas tengan acceso a agua potable.
• Coordinarse con los socios, incluidos los ministerios de sanidad, para limitar la duplicación y desplegar la financiación y los recursos de la manera más eficiente posible.

La financiación del CERF está preestablecida para un máximo de dieciocho meses a partir del momento en que se establece el marco de Acción Anticipatoria. OCHA se compromete a facilitar y compartir la evaluación independiente del impacto del proyecto piloto.

La anticipación y las soluciones a largo plazo son urgentes y se refuerzan mutuamente.

El cambio climático está aumentando el riesgo de brotes de enfermedades transmisibles conocidas, así como de aparición de nuevas enfermedades a partir de patógenos desconocidos.

En el caso del cólera, es esencial que aceleremos la estrategia mundial del GTFCC para reducir las muertes en un 90% y detener la transmisión en 20 países para 2030. Este plan es el camino más completo hacia un mundo en el que el cólera deje de ser una amenaza para la salud pública. Hay que apoyarlo. Sin embargo, mientras lo conseguimos, debemos reconocer que habrá muchos más brotes en lugares frágiles. Es de vital importancia que nos adelantemos a ellos si queremos dejar atrás la enfermedad.

Es una oportunidad única.